상품구조를 기본형과 3개 특약으로 분리, ‘착한 실손의료보험’ 안정적 공급, 도덕적 해이 차단

보험금 未청구자(2년)에 대한 보험료 할인(차년도, 10% 이상) 인센티브 제공, 합리적 의료이용 유도, 가입자 간 형평성 제고

실손의료보험 상품 단독화, 불합리한 끼워팔기 관행 개선, 소비자의 가입 선택권 확대

비급여 항목 표준화, 진료비 공개 확대, 표준화된 진료비 세부내역서 제공 등 국민의 알권리 확대, 의료기관의 가격 경쟁 촉진

온라인 채널 강화, 모바일 앱 청구 서비스 확대, 일상 의료비의 신속하고 간편한 청구가 가능토록

단체실손의료보험과 개인실손의료보험 연계, 퇴직 후에도 ‘중단없는 보장’ 받을 수 있도록

정부는 20일, 가입자가 3,200만명에 달하는 실손의료보험의 안정적 공급과 국민의료비 부담 완화를 금융개혁 핵심과제로 선정하고, ｢실손의료보험 제도 개선방안｣을 마련했다.

이번 대책은 이해관계자 및 민간 전문가의 의견 수렴을 거쳐, 관계기관(복지부, 금융위, 금감원) 간 긴밀한 협업을 통해 마련했으며, 20일 개최된 ｢제2차 복지부·금융위 공동 실손의료보험 제도 개선 TF｣를 통해 최종 확정됐다.

대다수 국민(2016.6월말 현재 3,296만건)이 가입한 실손의료보험과 관련해 최근 여러 가지 문제점들이 대두됐다.

획일적이고 포괄적인 보장 등 상품구조의 맹점을 이용한 의료쇼핑·과잉진료 등 도덕적 해이가 만연하고, 실손의료보험의 주된 보장영역인 비급여 의료비에 대한 관리체계 부재는 비급여 의료의 과잉을 심화시키는 요인이 됐다.

이로 인한 손해율 상승과 보험료 인상의 악순환은 실손의료보험의 지속가능성을 위협하고, 국민의료비 증가 및 公보험 재정에도 악영향을 미치고 있으며, 건강보험공단의 지출과 개인의료비용 증가에도 유의미한 영향을 끼치고 있다.

이에 금융개혁 차원에서 실손의료보험의 안정적인 공급과 국민 의료비 부담 경감을 위한 종합적인 실손의료보험 제도 개선방안이 마련됐다.

상품구조 개편을 통한 자율적인 시장 규율 확립
▲획일적·포괄적 보장구조에서 다양한 보장구조로(新상품 출시, 2017.4.)
2009년 이후 대부분의 질병·상해에 대한 치료행위를 포괄적·획일적으로 보장하는 표준화된 단일 상품을 판매했던 것에서 과잉진료 우려가 크거나 보장수준이 미약한 3개 진료군(5개 진료행위)을 특약으로 분리하고, 소비자는 ‘기본형’ 또는 ‘기본형 +특약(➀~➂)’을 선택할 수 있도록 한다.

과잉진료가 심각한 진료행위를 특약 ➀,➁로 분리한다. 성격이 유사한 도수치료, 체외충격파 치료, 증식치료를 하나의 특약으로 구성(특약➀)하고, 수액주사 등 비급여 주사제를 별도 특약으로 구성(특약➁)한다.

현행 상품구조로 인해 불필요한 입원이 관행화된 비급여 MRI 검사는 특약➂으로 분리해 시간 낭비 등 소비자 불편을 해소한다.

▲특약 가입자의 도덕적 해이·역선택 방지 장치 마련(규정 개정, 2017.3.)
기본형의 자기부담비율, 보장한도 등은 기존 수준을 유지하고, 특약 가입에 따른 무분별한 의료이용 방지를 위해 특약 항목에 限해 의료쇼핑 제어장치를 마련한다.

자기부담비율을 상향조정(20%→30%)하되, 진료행위별 1인당 청구금액·횟수 분석 결과 가입자의 95% 이상 보장이 가능한 수준으로 연간 누적 보장한도·횟수를 설정해 선량한 가입자에 대해 충분히 보장한다.

▲의료서비스 이용량이 적은 소비자에 대한 인센티브 부여(세칙 개정, 2017.3.)
현재 실손의료보험 상품은 모든 가입자에 대해 성별·연령 외의 위험요인을 고려하지 않고, 단일한 요율을 적용하고 있지만, 직전 2년간 보험금 未청구자에 대해 차기년도 보험료 10% 이상을 할인함으로써 보험료 부담의 형평성을 제고하도록 개선한다.

이는 기존 상품과의 차별화를 위해 신규 상품에 가입하는 소비자부터 적용하며, 다만, 소비자가 필수적 진료를 받는데 주저하지 않도록 보험금 未청구 여부 판단시, 급여 본인부담금 및 4대 중증질환(암, 뇌혈관질환, 심장 질환, 희귀난치성 질환) 관련 비급여 의료비는 제외한다.

▲실손의료보험 상품의 단독화, 여타 상품에 끼워팔기 금지(2018.4.1. 시행)
통계 집적, 보험금 지급·관리 등 손해율 안정화를 위한 준비기간을 감안, 시행시기를 1년간 유예하되, 단독형 실손의료보험을 판매하는 보험사는 내년중 모든 단독형 상품을 보험다모아에 탑재한다.

현재 보험사의 판매전략에 따라 실손의료보험 상품을 미끼로 여타 보험상품을 끼워파는 관행이 만연해 있고, 상품구조가 상이한 상품을 통합 판매함에 따라 가입자의 혼란을 야기하는 한편, 원하지 않는 보험까지 가입하게 돼 불필요한 보험료를 부담하고 있다.

이를실손의료보험은 실손의료보장(기본형, 특약➀~➂)으로만 구성된 상품으로 판매하되, 소비자가 원하는 경우 여타 보험(ex. 암보험, 사망보험 등)을 별도의 계약으로 동시판매하는 것을 허용해 One-stop 서비스를 제공할 수 있도록 개선한다.

실손 인프라 정비를 통한 국민 의료비 부담 완화
▲비급여 항목 코드·명칭의 단계적 표준화 및 공개 확대(계속)
현재 비급여 항목의 의료기관별 관리코드·명칭·정의 등이 제각각인 것을 사회적 요구가 큰 비급여 항목부터 코드·명칭·행위 정의 등을 단계적으로 표준화해 나간다.

표준화된 항목에 대한 비급여 진료비용 공개를 지속적으로 확대해 2017년 4월 1일까지 병원급 이상 의료기관은 모두 공개한다.

▲진료비 세부내역서에 대한 표준양식 마련·확산(2017. 하반기)
현재의료기관별로 상이하고 난해한 진료비 내역서식을 사용해 진료서비스의 적정성 확인이 불가능하던 것을 진료비 세부내역을 소비자가 알기 쉽게 기재하도록 표준 서식을 마련해 2017년 하반기부터 모든 의료기관에 적용한다.

▲실손의료보험 세부 통계의 집적·관리(세칙개정, 2016.12.)
현재는보험사가 실손 보험금 지급시 보험금 총액만 전산으로 관리하는 등 항목별 세부통계가 집적되지 않고 있는 상황이지만 앞으로는 개별 보험사가 금감원에 제출한 업무보고서를 통해 계약 현황, 지급보험금, 손해율 등 세분화된 통계를 집적·관리하게 된다.

▲의료계 중심의 민간전문가로 구성된 보상 자문기구 설치(2017. 하반기)
비급여 의료행위에 대한 표준화된 정보가 없는 상황에서 약관해석시 심사 담당자의 주관적 판단여지가 높은 실정이다. 이를 실손의료보험의 보험금 지급여부가 모호한 사안에 대해 의료 자문을 수행하는 중립적인 자문기구를 설치·운영해 개선한다.

자문기구를 통해 집적된 사례를 활용, 실손의료보험 보상 관련 업계 공통 가이드라인을 마련·공유해 보상기준의 일관성을 제고한다.

▲보험사기 점검·홍보 강화(계속)
실손의료보험 등 장기손해보험 관련 보험사기가 급증함에 따라 2015년 기준 연간 2,429억원의 보험금 누수가 발생하고 있다. 보험사기는 건강보험 급여청구가 동반되는 경우가 많으나, 금융당국-보건당국간 협력은 미흡한 실정이었다.

앞으로는 보험사기 조사·혐의병원 모니터링을 지속하고, ‘보험사기는 반드시 처벌된다’는 메시지 전파 등 홍보를 통한 경각심을 제고하며, 보험사기·건강보험급여 허위청구 적발 및 제재 결과 상호공유 등 보험사기 방지를 위한 公·私 보험 영역의 협력을 강화한다.

가입·전환·청구 간소화를 통한 소비자 편익 제고
▲실손의료보험 상품의 온라인 채널 확충(2017년중)
단독형 실손의료보험의 경우, 설계사 판매수당이 많지 않고, 상품이 표준화돼 있어 온라인채널에 적합한 상품이지만 대면채널을 통한 끼워팔기가 일반적이었다.

이를 설계사의 소극적 영업으로 인한 소비자의 가입 불편 방지를 위해 온라인 전용상품으로의 활성화를 추진한다(2017년중 全보험사 확대).

보험사의 온라인 전용상품을 내년중 모두 출시하고, 보험다모아와 인터넷 포털을 연계해 소비자의 접근성을 개선한다(2017. 하반기).

▲기존 가입자의 新상품 전환 절차 간소화(2017. 상반기)
다른 보험 상품(ex. 사망, 종신보험 등)에 실손의료보험이 특약 형태로 부가돼 있어 해당 특약만의 해지·가입이 쉽지 않은 상황에서, 기존 실손의료보험 가입자가 새롭게 출시되는 실손의료 보험 상품 가입을 원하는 경우 쉽게 전환할 수 있는 방안을 마련한다.

▲실손의료보험 청구 간소화(2017. 상반기)
일상 의료비를 보장하는 실손의료보험은 비교적 보험금 청구가 잦아 그 불편사항에 대한 소비자의 체감도가 높은 편이며, 병원비가 발생할 때마다 보험사에 제출하는 서류를 구비하고, 직접 방문하는 번거로움이 소비자 불편을 초래하고 있다.

이를 온라인을 통한 간편한 청구가 가능하도록 2017년 중 모든 보험사에서 모바일 앱 청구서비스를 제공하고, 보험금 지급절차 진행상황·상세내역 조회가 가능하도록 기능을 개선한다.

홈페이지 등 온라인을 통한 보험금 청구시 별도의 회원가입 절차를 생략해 신속한 청구가 가능하도록 개편하고, 보험금 심사에 필요한 사본인정기준을 상향조정해 청구서류 구비 부담을 경감(회사별 30~100만원 이하 →최소 100만원 이하의 금액)한다.

▲단체실손의료보험 가입자의 퇴직 후 보장의 단절 해소(세칙개정, 2017. 하반기)
단체실손의료보험은 재직 중에만 보장되는 상품으로, 퇴직 후 보장 공백이 발생하던 것을 단체실손의료보험 가입자에 대해 퇴직시 개인실손의료보험으로 간편하게 전환할 수 있는 제도적 연계장치를 마련한다.

일정 조건하 개인실손의료보험 상품으로 전환, 단체실손의료보험 가입기간 중 개인실손의료보험 중지제도 도입 등을 검토한다.

기대효과
▲보험료가 약 25% 저렴한 ‘착한 실손의료보험’의 안정적 공급
기존 상품에 비해 보험료가 약 25% 저렴한 기본형 상품이 공급됨에 따라 소비자 부담이 절감될 것으로 기대되고 있다.

보험금 未청구자에 대한 인센티브를 부여함으로써 가입자간 보험료 부담의 형평성이 제고되고 합리적인 의료서비스 이용이 늘어날 것으로 기대되고 있다.

▲일부 이용자의 과도한 의료쇼핑·과잉진료 등 도덕적 해이 차단
과잉진료가 심각한 행위의 특약 분리를 통해 일부 가입자의 의료쇼핑 등 도덕적 해이의 비용을 모든 가입자가 공동으로 부담하는 불합리한 구조가 개선될 것으로 보인다.

▲소비자 선택권 제고 -필요한 보장만 골라서 가입
원하지 않는 보험(ex. 종신보험, 사망보험 등)의 비자발적 가입 가능성을 차단해, 실손의료보험의 가입 선택권을 확대한다.

실손의료보험 중에서도 기본형, 기본형 + 특약 ➀/➁/➂ 중 자신에게 필요한 부분만 선택해 가입할 수 있게 된다.

▲국민 의료선택권 보장 및 의료비 부담 경감
국민의 의료기관 및 진료행위 선택 등을 위한 정확한 정보를 제공함으로써 국민의 의료선택권 보장에 기여한다.

비급여 항목의 코드 등 표준화, 진료비 공개 확대 등을 통해 의료기관의 가격경쟁을 통한 자발적인 비급여 가격의 하락을 유도한다. 표준화된 진료비 세부내역서를 제공함으로써 국민의 알권리를 충족시키고 비급여 진료비에 대한 예측가능성을 제고한다.

실손의료보험의 악용·남용 행위를 감소시킴으로써 이와 연관된 공보험 재정에 미치는 악영향을 최소화한다.

▲간편한 가입·청구 및 ‘중단없는 보장’
인터넷, 모바일 채널을 확충해 가입·청구시 시간 낭비 등의 불편을 해소함으로써 소비자의 편의성을개선하고, 단체실손의료보험 가입자에 대한 개인실손의료보험 연계장치를 마련해, 퇴직 후 보장 단절을 해소한다.