6월부터 2년간 전국 8개 지방자치단체에서 지역사회 통합 돌봄 선도사업(이하 선도사업)이 실시된다. 이번 선도사업은 2026년 지역사회 통합 돌봄의 보편적 제공을 앞두고 지역의 실정에 맞는 다양한 모델을 발굴ㆍ검증하기 위해 실시된다.

선도사업을 기획하고 시행하는 지자체에서 주거, 보건의료, 요양, 돌봄 등 각 분야의 전문가들이 대상자를 중심에 두고 서로 협력하는 ‘다(多)직종 연계’의 실증모델을 마련해 제시할 수 있을 것으로 기대된다.

이러한 통합적 접근(‘통합 돌봄 하나로’)을 통해 돌봄이 필요한 국민이 살던 곳에서 본인의 욕구에 맞는 서비스를 통합적으로 누릴 수 있을 것으로 예상된다.

보건복지부는 이와 같은 내용의 ‘지역사회 통합 돌봄 선도사업 추진계획’을 마련해 배병준 커뮤니티케어 추진본부장 겸 사회복지정책실장이 발표했다.

선도사업 추진 방향
첫째, 각 시군구(지역)의 자율성ㆍ창의성ㆍ다양성을 최대한 살릴 수 있는 방향으로 진행한다. 복지부는 대상별 기본 모델과 지자체에서 활용할 수 있는 서비스(연계사업)의 목록(메뉴판)을 제시하고, 각 지자체가 이를 참고해 사업 목표와 대상을 정하고 다양한 서비스를 자주적으로 기획ㆍ구성하도록 할 계획이다.

둘째, 지역 주민과 사회복지ㆍ보건의료 등 각 분야의 전문가들이 참여해 함께 만들고 발전시켜 나가는 사업으로 운영한다. 이러한 과정을 통해 지역사회에서 다직종 연계가 실질적으로 구현될 수 있는 요인을 찾고 애로사항을 해소할 계획이다.

셋째, 복지부와 행안부ㆍ국토부의 관련 사업을 함께 실시해 지역사회 통합 돌봄의 핵심 요소들이 통합적으로 이루어지는 모습을 구현하고자 한다. 따라서 선도사업 예산뿐만 아니라 건강보험과 장기요양보험, 재가 의료급여 등 다양한 연계사업과 지자체 자체 예산, 민간 기관의 예산 등으로 전체 재원이 구성된다.

대상별 선도사업 기본 모델 및 지원가능 서비스 목록
선도사업 지자체는 지역사회 통합 돌봄을 위한 공통 제공기반을 구축해 운영해야 한다.

수요자로부터 서비스 신청ㆍ접수 등을 수행할 케어 안내창구를 읍면동에서 운영해야 한다.

기존에 수요자 발굴, 신청ㆍ접수 등을 해 온 복지관, 정신건강복지센터 등의 기관에서도 동 기능은 계속 실시할 수 있다. 복합 욕구를 가진 고난이도 대상자에 대한 심층 사례관리 및 자원과 서비스 연계는 시·군·구 지역케어 회의를 통해 실시한다.

복지부는 지자체에서 필요한 서비스의 조회와 관련 정보 제공을 위한 정보시스템을 구축해 지원할 계획이다.

우선, 선도사업 지역에 시범적으로 운영하고 향후 차세대 사회보장 정보시스템 구축사업을 통해 전국으로 확대할 계획이다.

그리고 지자체는 노인, 장애인, 정신질환자 및 노숙인 모델 중 1개를 선택해 사업을 기획ㆍ실시해야 한다.

노인 선도사업은 노인이 살던 곳에서 가능한 오래 건강하게 지낼 수 있도록(Healthy aging in place) 욕구에 맞는 서비스를 연계ㆍ통합 제공하는 모델을 마련하는 데 목적이 있다.

주된 대상은 요양병원에 입원하고 있는 환자 중에서 지역사회 복귀를 희망하는 노인이다.

(급성기)병원에서 입원 치료를 마치고 퇴원을 준비 중인 노인과 지역사회에 거주하고 있으나 사고나 질병, 일상생활의 어려움 등으로 병원 입원(시설 입소)이 불가피할 수 있는 노인도 포함된다.

지자체는 노인의 욕구를 조사해 퇴원계획 또는 개인별 지원계획을 수립하고 서비스를 연계ㆍ통합 제공해야 한다.

퇴원을 준비 중인 노인의 경우 병원의 ‘지역연계실(의사, 간호사, 사회복지사 등)’에서 퇴원계획을 수립하고 케어 안내창구 등과의 연계를 통해 퇴원 전에 미리 각종 서비스를 연결해 준다.

신체 움직임이 불편한 노인은 집 안에서 불편 없이 독립적으로 지낼 수 있도록 집을 수리(안전바닥재 설치 등)해 준다.

거처가 없는 노인에게는 국토교통부, 한국토지주택공사와 협력해 케어안심주택을 제공한다.

저소득층 퇴원환자를 대상으로 재택의료, 돌봄, 가사 등의 재가서비스를 지원하는 재가 의료급여와 가사간병서비스(일반회계)를 지원한다.

식사 배달서비스와 함께 병원 외래를 갈 때 차량을 지원하는 등 다양한 신규서비스를 함께 제공할 예정이다. 24시간 안심하고 지낼 수 있도록 사물인터넷(IoT), 인공지능(AI) 기반의 ‘스마트홈 서비스’를 민간기관과 협력해 제공한다.

그리고 선도사업 지역에서 빅데이터 기반의 집중형 지역사회 건강관리 모델을 개발하는 실증사업을 함께 실시한다.

동의한 사람에 한해 국민건강보험공단이 보유한 빅데이터 정보 등을 활용해 건강ㆍ의료 측면에서 통합 돌봄이 필요한 대상자를 발굴하고, 방문진료(왕진), 동네의원 만성질환관리, 보건소 방문건강관리서비스, 재가 의료급여 등을 집중적으로 활용해 대상자의 건강을 관리한다.

장애인 선도사업은 장애인이 거주시설을 벗어나 지역사회에서 자립해 살아갈 수 있는 여건을 조성하는 데 목적이 있다.

사업 대상은 거주시설에 있는 장애인 중에서 지역사회에서 생활하기를 희망하는 장애인이다. 지역사회에 거주하고 있으나 장애 정도가 심화돼 거주시설 입소를 불가피하게 고려하는 장애인 등도 대상으로 한다.

거주시설에 있는 장애인을 대상으로 탈 시설 욕구를 조사해 개인별 지원계획을 수립한다. 발달장애인은 발달장애인지원센터의 담당자가 케어 안내창구의 담당자와 협력해 전문 상담을 제공한다.

퇴소 장애인에게 자립체험주택과 케어안심주택의 2가지 유형의 주거모델이 제공된다. 탈 시설 후 초기 자립을 위해 1인당 약 1200만원의 정착금을 지원한다.

저소득층 시설 퇴소자는 부양의무자 기준을 적용하지 않고, 개별 생계급여를 지급하는 등 기초생활보장 특례 대상자로 지원할 계획이다.

지역 맞춤형 취업지원 서비스, 현장 중심 직업재활센터와의 연계 등으로 일자리를 통한 소득 보장도 함께 지원한다.

장애인건강주치의 서비스, 지역사회중심재활사업(보건소) 연계를 통해 건강관리와 재활서비스를 지역사회에서 지원받을 수 있다.

활동지원서비스, 발달장애인 주간활동서비스를 연계하고, 권익 보호를 위한 공공후견 서비스, 법률 지원을 함께 실시한다.

특히, 선도사업 지자체는 거주시설과 협의해 거주시설을 소규모화하면서 기능을 전환하는 실증사례를 1개소 이상 마련하도록 할 계획이다.

정신질환자 선도사업은 적절한 치료와 투약 관리, 돌봄 서비스 연계 등을 통해 정신질환자가 지역사회에서 안정적으로 생활할 수 있도록 실증 모델을 마련하는 데에 목적이 있다.

우리나라는 정신의료기관 평균 입원기간이 약 200일로 선진국에 비해 매우 높은 실정이다. 지역사회 기반(인프라)ㆍ서비스 부족, 정신의료기관 퇴원 후 지역사회 정착 경로 설계가 미흡한 것이 원인으로 지적되고 있다.

선도사업과 관련 제도 개선 노력을 병행해 정신질환자가 지역사회에서 지속적으로 안정적인 케어(지지, 관리)를 받을 수 있는 기반을 마련할 필요성이 있다.

이를 통해 정신질환자의 불필요한 장기입원과 인권 침해 문제를 개선하면서 가족과 이웃, 국민 모두의 정신건강을 높이는 계기가 되도록 할 계획이다.

선도사업 대상은 정신의료기관 입원 치료를 통해 증상이 호전돼 지역사회 복귀가 가능할 것으로 의사가 판단한 사람과 지역사회 거주 정신질환자 중에서 지속적인 케어가 필요한 사람이다.

지역에서 정신의료기관과 지자체 간의 연계 체계를 구축한다. 선도사업 참여 지자체는 사전에 (국․공립) 정신의료기관 등과 컨소시엄을 구성해야 한다.

그리고 올해 실시할 계획인 의료기관 퇴원지원 시범사업 등을 활용해 퇴원 가능 정신질환자의 지역사회 연결을 지원한다.

정신의료기관은 본인 또는 보호자의 동의를 얻어 퇴원 예정자의 정보를 정신건강복지센터와 읍면동 케어안내창구로 통보하고 통합 서비스를 미리 연결해 둔다.

선도사업 지역에서 다양한 서비스의 연계ㆍ제공 지원 안내 등을 통해 정보 제공 동의율을 높이도록 할 계획이다.

퇴원 후 지역사회 복귀 전 중간 단계로서 적응과 자립 훈련을 받을 수 있도록 자립체험주택을 이용하도록 할 계획이다.

해당 주택에 상시 거주하는 지원인력으로부터 일상생활 훈련 등을 지원받으면서 일정 기간(3~6개월, 1회 연장가능) 동안 거주한다.

또한, 지역사회에서 직업 활동과 사회생활을 할 수 있도록 상담․교육․취업․여가․문화․사회참여 등 재활활동을 지원하는 정신재활시설 확충을 유도한다.

이후 기초정신건강복지센터 소속 의사 등의 판정을 거쳐 지역사회 복귀가 이루어진다.

그리고 보건소 방문건강관리사업, 지역사회서비스 청년사업단 등을 통해 지역사회에서 거주하는 정신질환자 중 케어가 필요한 사람을 적극적으로 발굴할 계획이다.

정신건강복지센터에서 상담 및 욕구조사를 실시하고 지역케어회의 등을 통해 개인별 지원계획을 수립한다. 투약 관리 등 정신건강 종합케어서비스를 지원하고 외래진료를 충분하게 이용할 수 있도록 사례관리를 실시할 계획이다.

선도사업 지자체에서는 퇴원 정신질환자와 지역사회 수요자를 정기적으로 방문ㆍ관리하는 상시 지원모델을 구축할 계획이다.

지역 내 기초정신건강복지센터에 인력(1~3명)을 추가로 배치하고 지역 보건소와 협업체계를 마련하도록 할 예정이다.

한편, 정신질환자에 대한 재가 의료급여 모델을 2019년에 마련해 2020년부터 선도사업 지역에 시범 적용한다.

노숙인의 심리 치유 및 역량 강화를 통해 지역사회에서 자립해 살아갈 수 있는 모델을 마련하는 데에 목적이 있다.

거리 노숙인이나 노숙인 시설에서 생활하는 사람 중에서 자립을 희망하는 사람을 대상으로 한다. 거리 노숙인 위기사업을 동시에 실시해 거리 노숙인 중에서 서비스 희망자를 적극적으로 발굴할 계획이다.

노숙인 지원센터, 생활시설, 읍면동 케어안내창구 담당자가 협력해 개인별 욕구 조사 및 상담을 실시한다. 노숙인 지원에 필요한 자원을 보유한 전문가가 참여하는 시군구 지역케어회의를 거쳐 개인별 자립지원계획을 수립한다.

시설 노숙인 대상의 자립체험주택과 거리 노숙인을 대상으로 하는 케어안심주택 두 가지 주거 모델을 운영한다.

저소득층의 경우 기초생활보장 특례를 통해 생계급여를 지원한다. 주민등록이 상실된 경우 주민등록 회복과 함께 신용회복 지원 등을 통해 금융 이용이 가능하도록 지원한다.

지역 자활사업과 고용노동부의 취업성공패키지 등을 활용해 일자리를 연계한다.

정신건강복지센터, 보건소, 동네의원 연계 등을 통해 알코올 중독, 정신질환ㆍ결핵 등 대상자의 문제 해결을 지원한다.

지자체 공모․선정 및 시행 준비
지자체(시군구)는 이러한 대상별 기본 모델과 서비스 목록(메뉴판)을 참조해 지역 실정에 맞는 사업 계획을 수립ㆍ신청할 수 있다.

정신질환자ㆍ노숙인 사업은 광역지자체와 파트너십을 형성해 신청 가능하며, 초기부터 지역 주민과 지역의 사회복지ㆍ보건의료 등 각 분야의 단체ㆍ전문가 등이 주도적으로 참여해 각자의 역할과 참여방안을 지자체와 협의해 제시하는 것이 필요하다.

그리고 지역 대학(또는 연구기관), 종합병원 및 국민건강보험공단 지사 등과 컨소시엄을 구성해야 한다.

복지부는 공모기간 중에 워크숍을 실시해 지자체의 사업계획 수립을 지원할 계획이다.

광역지자체별로 대상별로 일정 수의 공모 참여 지자체(시군구)를 선정해 제출하면 복지부는 대상별로 선정심사위원회를 구성해 선도사업 수행 지자체를 선정할 계획이다.

‘다직종 연계’ 실행 가능성, 지자체의 수행역량ㆍ의지 등을 중점적으로 평가해 지역사회 통합 돌봄을 가장 성공적으로 구현할 수 있는 지자체를 선정한다.

선정된 지자체 소속 관련 공무원, 선도사업에 참여하는 민간과 공공의 담당자들을 대상으로 보건복지인력개발원과 교육ㆍ훈련을 실시할 계획이다.

복지부와 선도사업 지자체 간에 협의체를 구성ㆍ운영하고 건강보험공단 지사에 지원반을 운영해 지자체의 선도사업 수행을 밀착 지원한다.

보건복지부 배병준 커뮤니티케어 추진본부장 겸 사회복지실장은 “선도사업에 추진의지와 역량을 갖춘 지자체가 적극적으로 참여해야 지역사회 통합 돌봄 서비스의 바람직한 모델을 성공적으로 찾아낼 수 있다”면서, “지역사회 통합 돌봄의 성패를 가를 다직종 연계가 실질적으로 구현될 수 있도록 보건의료ㆍ사회복지 등 각 분야의 기관ㆍ단체ㆍ전문가들이 각자의 역할과 참여방안을 자주적으로 기획해 선도사업 참여 지자체에 제안하고 협력해 줄 것”을 요청했다.

그리고 복지부도 다양한 직역의 전문가들과 함께 정책을 구체화하고 발전시켜 나갈 수 있도록 ‘커뮤니티케어 비전 2026 포럼’을 운영하는 등 현장과 상시적으로 소통하겠다고 밝혔다.