건강보험이의신청위원회(위원장 박병태)는 지난 제14차 건강보험이의신청위원회에서 “건강보험은 쌍방폭행 같은 고의의 범죄행위에 원인이 있는 보험사고에는 보험급여를 하지 아니하므로 A씨가 B씨와 서로 폭력을 행사하는 과정에서 상해를 입고 건강보험으로 진료를 받아 발생한 공단부담금을 환수고지 한 처분은 정당하다“며, A씨의 이의신청을 기각했다.

18일, 이의신청위원회에 따르면 A씨는 2014년 1월 새벽 OO주점 앞에서 담배를 피우고 있는 B씨에게 시비를 걸며 폭행하고, 이러한 폭행에 대항하여 B씨도 A씨를 폭행하는 등 서로 상대방에게 폭력을 행사한 사건으로 이 과정에서 A씨가 뇌진탕의 상해를 입었으며, A씨와 B씨 모두 사법기관에서 폭력행위등처벌에관한법률위반(공동상해)으로 처벌을 받았다.

이에 공단은 A씨가 쌍방폭행으로 입은 부상에 대해 건강보험으로 진료를 받아 발생한 공단부담금 1,31만8070원을 부당이득금으로 결정하고, 2014년 6월에 환수고지 하였으나 A씨는 부당하다며 이의신청을 제기했다.

하지만 국민건강보험법 제53조제1항제1호는 ‘보험급여를 받을 수 있는 사람이 고의로 인한 범죄행위에 원인이 있는 경우 보험급여를 하지 아니한다’고 규정하고 있다. 이는 ‘고의’의 경우 우연성이 결여돼 보험의 원리에 반하고, 사회적으로 비난받는 행위로 인한 보험사고에 보험급여가 이루어지는 것은 사회연대의식에 반하기 때문이다고 설명했다.

쌍방폭력행위는 이 규정에 해당하는 대표적인 사례로 가해행위가 방어행위인 동시에 공격행위의 성격을 가지므로 어느 일방의 행위만을 공격행위 또는 방어행위로 볼 수 없고, 자신에게 상해의 결과가 초래될 가능성을 예견, 인용한 상태에서 이루어지는 것으로 사회통념상 용인될 수 없는 형법상 범죄행위이다.      

다만, 타인의 폭행으로부터 자신을 보호하거나 피하려고 적극적인 반격행위가 아니라 최소한의 저항 내지는 본능적 방어행위를 하고 상대방에게 경미한 상해를 가한 경우에는 건강보험제도의 목적에 비추어 건강보험급여가 인정될 수 있다.

Tip] 건강보험이의신청제도 = 이의신청은 가입자 및 피부양자의 자격, 보험료 등, 보험급여, 보험급여비용에 관한 공단의 처분에 이의가 있는 분(사업장)이 공단에 이의를 제기해 권리를 구제받는 특별행정심판 절차이다(국민건강보험법 제87조).

국민건강보험공단의 처분에 이의가 있는 경우 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내, 처분이 있은 날부터 180일 이내에 건강보험이의신청위원회에 문서로 이의신청을 제기하면 60일 이내(부득이한 사정이 있는 경우 90일 이내)에 결정을 받을 수 있다(문의 1577-1000).